| 氏 名 |
※日本語フルネーム 例)山田 太郎 |
| ふりがな(氏名) |
※全角かな入力 例)やまだ たろう |
| 性 別 |
男性 女性 |
| 郵便番号 |
〒 ※例) 100-1234 郵便番号検索 |
| 都道府県 |
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| 住 所 |
※市区郡町村・番地 |
| ふりがな(住所) |
※全角かな入力 |
| 建物名 |
※マンション名・部屋番号等 |
| ふりがな(建物名) |
※全角かな入力 |
| ＴＥＬ |
※携帯電話または一般電話 |
| FAX |
※なければ空白 |
| 生年月日 |
※例: 1987年11月11日 |
| メールアドレス |
※必ずご記入ください
確認メールが送られてきますので、受信可能なメールをご記入下さい。
携帯メールの場合は必ず受信可能に設定されてください。 |
| 管理用データ |
ユーザー名 ※半角数字で自由に
*管理用のIDのようなもので自由に設定できます。ただし、他の方が使用していますと使えませんのでその場合は最後に数字を追加するなどしてこちらで変更させていただきます。メールアドレスですと重複しませんので大丈夫です。
パスワード ※半角数字で自由に |
| 商品注文 |
NCD１箱(3本入り) ＄109.95×箱
NCD2箱パック(１パック6本) $215× パック
ペースセッターパック(NCD 4箱+2本) 品番21061 500＄×
※NCD(液体ゼオライト)は当社の主力商品です。
アガリゴールド(1箱・３本入り) \14.700×箱
アガリゴールド(2箱パック・計6本入り) \27.400×パック
※アガリゴールドは、液体ゼオライトに次ぐ人気商品です。
*NCDとは、液体ゼオライトの商品名です。
*ペースセッターパックとは、NCD3本入り×4箱+2本(計14本)のセットのこと
です。税関の関係上、NCDを合計5箱(15本)までにされてください。
*アガリゴールドは日本製品となり税関は関係ありませんので購入量の
制限や関税等はありません。また送料無料となっております。
*価格は微妙に変化する場合があります。価格は本社HPからのWeb購入の
画面の途中で確認することが出来ます。
*商品代金以外に送料が1〜5箱 ＄24.69 と会員登録料 3150円 がかかり
ます。アガリゴールドは送料無料となっております。
*個人輸入の関係上、ワイオラ社とは関係のない関税と消費税がかかる
場合がありますので、その際は直接配送業者にお支払いください。
関税と消費税の目安は、1セット:0円、2セット:約1000円、5セット:約3000
円です。(NCDの購入の場合)
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アドバンテージ
シップ(定期購入)の
設定 |
アドバンテージシップ(定期購入=オートシップ)に設定したい商品
NCD(3本入り) ×
NCD2箱パック(１パック6本) ×
*こちらを設定しますと、毎月NCDが自動的に送られてくるようになります
のでご注意ください。
*税関の関係上、NCDを合計5箱(15本)までにされてください。
アガリゴールド(3本入り) ×
アガリゴールド2箱パック(１パック６本)
×
*こちらを設定しますと、毎月アガリゴールドが自動的に送られてくるように
なりますのでご注意ください。こちらは日本発送製品となります。 |
| 支払い方法 |
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クレジットカードの
場合
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カード種別 ※以下カード利用の場合のみ記入
カード番号 ※半角数字で16桁
セキュリティコード (カード裏面数字末尾3桁・AMEXのみ表面) ※半角数字 セキュリティコードについて
有効期限 月/ 年
カード名義 (ローマ字) ※半角英字 ローマ字
*カード情報のみを記入しない申込み書(FAX用)をこちらで作成し、これを貴方様に郵送し、後ほどカード情報を書き込んでいただき直接FAXしていただく方法も可能です。その場合は、カード番号等を入力せずに、その旨をコメント欄に書いて送信ください。
*カード情報につきましては厳重に管理し処理が終わりましたら即消去しておりますが、ご心配な方は、できるだけ本社Web上からのカード申込みをご利用ください。
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| 銀行振込の場合 |
振込予定 日後以内
*1週間以内に必ずお振込ください。注文日から7日以内に入金確認できない場合は、自動的にキャンセルになります。
*本社のシステムの変更により、登録料とNCD商品代金を別々の口座(ページ下のほうに記載)に振込いただくように変更になりました。大変お手数をおかけしますが宜しくお願いいたします。 |
追加注文、また、コメント等ありましたらどうぞ。
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